Gemeinsame Stellungnahme der DACH-Liga Homocystein und der GVF zur NORVIT-Studie
| Beitragsseiten |
|---|
| Gemeinsame Stellungnahme der DACH-Liga Homocystein und der GVF zur NORVIT-Studie |
| Seite 2 |
| Alle Seiten |
NORVIT (= Randomised trial of homocysteine-lowering with B-vitamins for secondary prevention of cardiovascular disease after acute myocardial infarction) ist eine Interventionsstudie. Als Zielgruppe sind Patienten mit einem Myokardinfarkt definiert worden. Nach dem Ereignis sollte die Wirkung von B-Vitaminen auf die Wiederholungsrate kardiovaskulärer Komplikationen untersucht werden (Oktober 2005)
Weltweit werden derzeit mindestens zehn prospektive Interventionsstudien mit insgesamt mehr als 60.000 Teilnehmern durchgeführt um zu überprüfen, ob die Einnahme von B-Vitaminen nach einem kardiovaskulären Ereignis (v.a. koronare Herzkrankheit mit Herzinfarkt, zerebraler Insult und Beinvenenthrombose) eine weitere Komplikation verhindern kann. Diese Studien wurden gefordert, um die zahlreichen nachgewiesenen Pathomechanismen der Homocysteinerhöhung bzw. des Vitaminmangels auf das Gefäßsystem klinisch abzusichern und das Potential für eine Sekundärprävention einzuschätzen. Allerdings sind mit der Durchführung solcher Studien wiederum Probleme verbunden, worauf noch einmal hingewiesen wird. Bislang ist von diesen Interventionsstudien nur der VISP-trial (vitamins in stroke prevention, USA) publiziert worden. Diese Studie hat sehr deutlich die großen Probleme bei der Umsetzung und der Aussagekraft gezeigt, ein Kommentar der DACH-Liga Homocystein zu VISP liegt vor (Kommentar VISP-Studie).
Am 5. September 2005 wurden im Rahmen des Kongresses des ESC (European Society of Cardiology) in Stockholm die Ergebnisse der NORVIT-Studie präsentiert. Als Kommentar zu der Studie wurden Prof. Ian Graham (Dublin) lediglich 2 Minuten Redezeit und 3 Bilder zugestanden. Eine weitere Diskussion mit dem Auditorium war nicht möglich.
Die Präsentation von Prof. Bønaa hat viele wichtige Fragen nicht angesprochen bzw. unbeantwortet gelassen. Dagegen wurden in einer Pressekonferenz Aussagen getroffen, die nach unserer Meinung aufgrund der vorgestellten Daten in dieser Form nicht möglich und auch nicht gerechtfertigt sind. Am ehesten geben diese Schlussfolgerungen eine persönliche Einschätzung wider.
Tatsächlich besteht nunmehr die Gefahr, dass durch die unkritische Berichterstattung durch die Tagespresse das Potential der B-Vitamine in vielen Bereichen der Prävention und Klinik in Frage gestellt wird und somit eine Chance für ausgesuchte Zielgruppen zukünftig nicht genutzt wird. Besonders vorsichtig sollte mit voreiligen Schlussfolgerungen bei zweifelhafter Aussagekraft umgegangen werden, wenn die vorgelegten Studienergebnissen viele Experten auf dem Gebiet bislang nicht überzeugen konnten und die wissenschaftlich nicht außerhalb jeden Zweifels stehen. Als Hilfestellung für eine eigene Urteilsbildung sollen im Folgenden die Details der Präsentation sowie kritische Anmerkungen bzw. Überlegungen vorgestellt werden.
Studiendesign
Die NORVIT-Studie hat ein randomisiertes, doppelt-blindes, Placebo-Kontrolliertes, 2x2 faktorielles Design. Der Untersuchung wurde die Hypothese zugrunde gelegt, dass nach einem Myokardinfarkt (MI) sowohl die Folsäuregabe als auch die Gabe von Vitamin B6 die Inzidenz eines neuerlichen Infarkts um 20% senken können.
Insgesamt wurden in 35 Krankenhäusern in Norwegen 3749 Patienten im Alter zwischen 38 bis 84 Jahre mit rezentem Myokardinfarkt (< 7 Tage) rekrutiert. Die Teilnehmer wurden dann in 4 Gruppen eingeteilt und erhielten entweder Folsäure (0.8mg) mit Vitamin B12 (0.4mg), Vitamin B6 (40 mg), Folsäure (0.8mg) mit Vitamin B12 (0.4mg) und Vitamin B6 (40 mg) oder Placebo. Die durchschnittliche Beobachtungsdauer betrug 3.5 Jahre.
Primärer Endpunkt waren tödlicher und nichttödlicher MI und Insult (composite).
Sekundäre Endpunkte waren tödlicher und nichttödlicher MI oder Insult, allg. Tod, PCI (percutaneous coronary intervention), CABG (coronary artery bypass grafting) und instabile Angina Pektoris.
Ergebnisse
Etwa 30% der Teilnehmer hatten schon vor dem Studienbeginn Vitaminsupplemente eingenommen, ca. 10% beendeten die Vitamin (bzw. Plazebo-)Einnahme vorzeitig.
Die Randomisierung der 4 Gruppen erscheint weitgehend ausgeglichen; das Durchschnittsalter betrug jeweils ~63 Jahre. Von den Teilnehmern waren 74% Männer, 10% Diabetiker, 29% hatten einen arteriellen Hypertonus und 47% waren Raucher. Das Einschlusskriterium war ein MI, der nur in 73% der Fälle ein Erstereignis war, dagegen in 27% bereits ein Wiederholungsereignis.
Auffällig war eine überdurchschnittlich häufige Versorgung aller Gruppen mit sekundärtherapeutischen Medikamenten wie Statine (~80%), Acetylsalicylsäure und ß-Blocker (jeweils ~90%) und ACE-Hemmer (~30%).
In beiden Gruppen mit Folsäure/Vitamin B12 wurde die Homocysteinkonzentration im Blut erwartungsgemäß um 28% gesenkt, die Homocysteinspiegel blieben in den Placebo- und Vitamin B6-Gruppen unverändert.
In der Placebogruppe wurde innerhalb des Beobachtungszeitraumes ein primäres Endpunktereignis in 18% der Fälle beobachtet, ebenso in den Gruppen mit Vitamin B6 [MI/Insult: RR 1.1 (95% CI 1.0-1.3)] und Folsäure/Vitamin B12 [MI/Insult: RR 1.1 (95% CI 0.9-1.3)]. In der Gruppe mit allen Vitaminen (Folsäure/Vitamin B12 und Vitamin B6) wurden (im Vergleich mit den 3 anderen Gruppen gemeinsam) signifikant mehr Endpunktereignisse beobachtet [MI/Insult: RR 1.2 (95% CI 1.0-1.4)].
Zusätzlich wurde in dieser Gruppe (post hoc) eine höhere Anzahl von Malignomen registriert, diese Beobachtung war jedoch nicht signifikant.
Aussagen von Prof. Bønaa:
1) „The results of the NORVIT trial tell doctors that prescribing high doses of B vitamins will not prevent heart disease or stroke. B Vitamins should be prescribed only to patients who have B vitamin deficiency“.
2) “Harmful effects were seen in particular among those who had high levels of homocysteine at the start of the trial, among patients with impaired renal function, and among those who reported that they used other vitamin supplements in addition to the study medication”.
3) “The results of the NORVIT trial are supported by results of a recent, smaller study which used similar doses of B vitamins as those given in NORVIT. That study showed that B vitamins increased the risk of reocclusion of coronary arteries that had been opened by percutaneous revascularization”.
4) “Vitamins may be harmful”.
5) “Vitamine können die Krebsentstehung fördern“.